Archive for ◊ March, 2009 ◊

Author: phoenix
• Thursday, March 26th, 2009

Double Jeopardy

หลังจากแวะเวียนเยี่ยมเยียนดูงาน ในที่สุดก็ได้กลับมาที่ Braeside Hospital อีกครั้งหนึ่ง ปรากฏว่าสองอาทิตย์ที่ผ่านมา แทบจะไม่มีอะไรเปลี่ยนแปลงเลย

มีข่าว update ที่เป็นเรื่องน่าเสียใจเกี่ยวกับคุณลุง La Barba ที่เคยเล่าให้ฟัง ที่ช่วงอาทิตย์แรกที่แกเข้ามาก็มีปัญหาความไม่เข้าใจกันนิดหน่อยกับลูกสาว ที่สนิทกับแกมาก แต่ภายหลังพอเราปรับความเข้าใจกันได้ ลูกสาวของคุณลุงก็สนิทกับ team เรามาก เมื่ออาทิตย์ก่อนตอนที่ผมไม่อยู่ ปรากฏว่าคุณลุงแกอาการดีจนกระทั่งลุกจากเตียง แต่แล้วก็พลัดตกลงมาหน้าตาช้ำ และหลังจากนั้นคุณลุงแกก็ unconscious (หมดสติ) มาตลอด

ที่จริงอย่างที่เคยพูดไว้ก่อนหน้านี้ อาการคุณลุงนั้นหนักมาก และเราก็คาดว่าแกอาจจะไม่ได้กลับบ้านหลังจากมา รพ.ในครั้งนี้ แต่ไม่มีใครคาดว่าจะมีการแทรกซ้อนแบบนี้เกิดขึ้น ลูกสาวแกก็เข้าใจและไม่คิดว่าเป็นข้อบกพร่องของพยาบาลหรือทางโรงพยาบาลแต่ อย่างใดเลย แต่เนื่องจากตามกฏ case นี้เลยต้อง full investigate และอาจจะหมายถึงถ้าเสียชีวิตภายใน 12 เดือนหลังจากมี incident ในโรงพยาบาล จะต้องแจ้ง coroner ทำ autopsy ทุกราย ในกรณีนี้ จูดีหัวหน้าหอผู้ป่วยก็โทรไปแจ่้งที่สถานีตำรวจไว้ล่วงหน้าว่ามี case ตกเตียง และอาจจะต้องผ่านขั้นตอนดังกล่าว (คนไข้ palliative care ที่มา Braeside ยังไงๆก็จะเสียชีวิตภายใน 12 เดือนค่อนข้างแน่นอน)

more…

Author: phoenix
• Wednesday, March 25th, 2009

Reflection

ผมได้มาดูงานที่ Calvary Hospital ทั้งหมด 9 วันภายในระยะเวลาสองอาทิตย์ อาทิตย์แรกจะเรียกว่าเป็นฉบับแพทย์ก็ว่าได้ เพราะผม attend กับหมอแฟรงค์ เบรนแนนเกือบทุกวันเลยทีเดียว และแฟรงค์ขยันสอนมาก รวมกับบุคลิกที่นุ่มนวล อบอุ่นมากๆ เป็นหนึ่งใน prototype ของ palliative care doctor เลยทีเดียว ความรู้สึกนี้ไม่ได้มาจากผมคนเดียว ภายหลังผมเล่าให้ Vanessa (คนที่ผมไปเยี่ยมบ้านด้วยเสมอ เวลาอยู่ที่ Braeside Hospital) ปรากฏว่าเธอรู้จักทั้งแฟรงค์ และทั้งหมอฟิลิป แมคคาวลี (Philip Macauley) ที่ Sacred Heart Hospital และเธอก็ชื่นชมทั้งสองคนในเรื่องเดียวกับที่ผมรู้สึกด้วย

When Science and Art blend in

เท่าที่ดูงานทั้งของ Braeside, Sacred Heat และ Calvary hospital สิ่งหนึ่งที่ประจักษ์ชัดก็คือการประสานรวมของการมีองค์ความรู้่ทางการแพทย์ เชิงประจักษ์ที่มีประโยชน์ด้านการควบคุมอาการ (symptoms control) ผนวกกับการดูแลมิติอื่นๆของสุขภาวะอย่างครบถ้วน คือ มิติด้านอารมณ์ ความคิด ความรู้สึก มิติสังคม และมิติทางจิตวิญญาณ และมี "ระบบ" เป็นรูปธรรมที่จะสนับสนุนเกื้อกูลการดูแลแบบ holistic นี้อย่างชัดเจน ทำให้ palliative care ทั้งสามที่ พอจะเป็นตัวอย่างที่น่าพิจารณาและเรียนรู้่อย่างมาก แน่นอนหลายๆคนก็บอกว่าระบบยังมีปัญหา และมีที่ที่จะพัฒนาได้อีกเยอะ รวมทั้งเรื่องงบประมาณที่จำกัด แฟรงค์ เป็น consultant ที่ต้องวิ่งทำงานถึงสามโรงพยาบาล Ms Lee เป็นพยาบาล palliative care คนเดียวในโรงพยาบาลซัทเธอร์แลนด์ แต่เท่าที่เป็นมา คนไข้จำนวนมากได้รับการดูแลอย่างเป็นองค์รวมอย่างแท้จริงเลยทีเดียว

more…

Author: phoenix
• Wednesday, March 25th, 2009

Occupational Therapy

ระบบเกื้อกูลของ palliative care ที่ออสเตรเลียที่น่าสนใจ 3 ระบบ (หรือ 4) ได้แก่ physiotherapy (กายภาพบำบัด) social service (นักสังคม) และอันที่สามคือ occupational therapy ซึ่งผมไม่แน่ใจว่าแปลไปเป็น "อาชีวะบำบัด" จะตรงกับงานเขาจริงๆหรือไม่ ส่วนที่วงเล็บ (สี่) ไว้นั้นที่จริงเรามีอยู่แล้วคือ community palliative care nurse แต่ของเขาเป็นพยาบาล palliative care ที่ผ่านการอบรมอย่างเป็นเรื่องเป็นราว มีการสอบ การประเมินที่ชัดเจน

ตอนแรกผมเข้าใจว่างาน occupational therapy (ขอเรียกย่อว่า OT ต่อไปนี้) นั้นคล้ายๆหรือต่อยอดจากนักกายภาพบำบัด พอถามดูปรากฏว่าเป็น bachlor degree เรียน 4 ปีจบเหมือนปริญญาตรีดีกรีหนึ่งเลยทีเดียว ถึงแม้ว่างานจะดูเหมือนทับซ้อนกันอยู่บ้าง แต่ก็ไม่เชิงทีเดียว ถ้างานกายภาพบำบัด เป็นงานฟื้นฟูคนไข้จากเตียง ให้มี "ศักยภาพ" พอจะทำอะไรต่อมิอะไรได้ งาน OT จะเป็นงานเชื่อมต่อศักยภาพที่ว่านี่้ เข้ากับสิ่งแวดล้อมจริงของผู้ป่วย ที่บ้าน ที่ทำงาน หรือที่ไหนๆก็ตามที่คนไข้กำลังจะต่้องไปใช้ชีิวิตอยู่ต่อไป

more…

Author: phoenix
• Tuesday, March 24th, 2009

Social Worker

Calvary hospital อยู่ที่นอกเมืองซิดนีย์ ออกมาทางตะวันตกเฉียงใต้เล็กน้อย การเดินทางจาก Braeside hospital อาจจะฟังดูหลายต่อ เริ่มจากรถเมล์ (ของคุณจอร์จ The Driver) ต่อรถไฟที่ Fairfield มายัง Redfern ซึ่งตอนหลังจับเคล็ดได้ โดยไปขึ้นตู้แรกสุด เพราะจะจอดตรงบันไดเปลี่ยนชานชาลาพอดี ผมมีเวลา 1 นาทีกว่าๆในการเดินฝ่าฝูงคน (ซึ่งเดินทางกันเยอะครับในตอนเช้า) เพื่อไปอีกชานชาลานึง ห่างพอสมควรเพราะ Redfern เป็นสถานีชุมทางใหญ่พอประมาณ ตอนแรกๆนั่งตู้กลางๆ ก็จะเดินไปไม่ทัน ต้องไปนั่งรอคันต่อไปตั้งสิบนาที จาก Redfern ซึ่งติดตัวเมือง Sydney นั่งรถไฟต่อออกมาไปลงที่ Kogarah station ใช้เวลาอีก 15 นาที ลงมารับประทานอาหารเช้าที่ Cafe หน้าสถานีรถไฟ เป็นพายเนื้อ+ไต (Steak-kidney pie, ซึ่งเป็นพายของอังกฤษ) ตบท้ายด้วยกาแฟคาปุชชิโน (ตามธรรมเนียม) มีเวลาอ้อยอิ่งอยู่ที่ร้านนี้ประมาณครึ่งชั่วโมงได้ เพื่อจะรอรถเมล์ไปลงที่หน้าโรงพยาบาลพอดี

โรงพยาบาล Calvary

ที่ออสเตรเลียนี่ พอออกนอกเมืองปุ๊บ พื้นที่ส่วนใหญ่ที่เป็นที่โล่งกว้าง ฉะนั้นไม่ค่อยมีตึกสูงๆ ของ Calvary นี่ เรียกว่าสูงตระหง่านในย่านนั้นเลยทีเดียว ซึ่งมีผลดีคือหอผู้ป่วยจะอยู่ที่ชั้นสองและชั้นสาม มองออกไปนอกระเบียงจะเห็นวิว park และวิวอ่าวได้อย่างชัดเจน

more…

• Wednesday, March 18th, 2009

หัวค่ำวันนี้ นั่งดูการ์ตูน เรื่อง ยอดนักสืบโคนัน กับตัวเล็ก เป็นตอนที่ หญิงสาวจากบ้านนอกมาเรียนในเมืองกรุงแล้วต้องการให้เพื่อนรัก จึงยอมทำงานหนักนอกเวลาแล้วเอาเงินที่ได้มา มาเลี้ยงเพือนๆพาไปเที่ยวกิน เที่ยวเล่น เพื่อให้เพื่อนคบด้วย แสร้งว่าตัวเองเป็นคุณหนู พอลับหลังเพื่อนรุ้ความจริง แต่อยากเที่ยวฟรี ก็สุ่มหัวกันนินทา ตัวเองแอบได้ยินก็เกิดความแค้น วางแผนฆ่าเพื่อน

เมื่อถูก นักสืบรุ่นจิ๋วโคนัน เผยแผนการ หญิงสาวฆาตกรก็สารภาพ ว่าทำไปเพราะแค้น ที่อุตส่าห์ ทำทุกอย่างให้ พาไปเที่ยวทุกหน้าร้อนก็แล้ว ทำไมเพื่อนถึงได้ดูถูกเหยียดหยามกันอย่างนี้

เด็กหญิงเพื่อน โคนัน ฟังอยู่ด้วย ก็สวนขึ้นมาว่า

“คนอย่างนั้นไม่ใช่เพื่อนหรอก เป็นแค่ตู้ขายน้ำอัดลม เท่านั้นแหละ พอเอาเงินใส่เข้าไป ก็มีน้ำอัดลมกลิ้งออกมา ให้ดื่มแก้กระหายชั่วคราว เมื่อไม่มีเงินใส่ ก็ยืนเฉยไม่รู้สึกรู้สมอะไร ตู้ขายน้ำอัดลม ไม่ใช่เพื่อนหรอก พี่สาวเข้าใจผิดแล้ว”

ทำให้ผมคิดถึงหลายชีวิตที่ผ่านมา ทั้งคนทำตัวเป็นตู้ขายน้ำอัดลม และ คนติดตู้ขายน้ำอัดลม

ผู้หญิงที่กลัวผู้ชายตีจาก ยอมเสียทุกอย่างให้เพื่อให้เขาอยู่ด้วย พ่อแม่ พี่น้องไม่มีความสำคัญ ต้องการเยื่อใยที่ผุ้ชายที่ตนชอบแสดงออกเป็นครั้งคราวเพื่อดับกระหาย

ผู้ชายที่กลัวผู้หญิงที่ตนรักไม่ชอบ หาทางปรนเปรอหัวปักหัวปำ สิ้นทุกอย่างทั้งความหมายในตัวตนของตัวเอง

เพื่อนที่เรียกร้องจากกัน ผลัดกันเป็นตู้ขายน้ำอัดลม

เจ้านายที่ให้ความก้าวหน้าทางการงานเป็นพักๆ ดับกระหายลูกน้องผู้มักใหญ่ ต้องเอาเงินมาให้เพื่อให้ขั้นและความก้าวหน้าเล็กๆน้อยๆ กลิ้งมาดับกระหายแห่งกิเลสในตน แต่ยังไม่พอ เพราะดับแค่ความกระหาย แต่ เพิ่มไฟกิเลส ต้องหาเงินมาเพิ่มใส่เจ้านายให้กลิ้งเศษอาหารของความยิ่งใหญ่มาให้แก้กระหายชั่วคราว

ผู้ที่ยกตัวเป็นครูเพราะหวังในทรัพย์ของลูกศิษย์ อยากให้ลูกศิษย์เอาเงินมาใส่ แล้วคายความรุ้พอแก้ดับกระหายชั่วคราว ให้เสพติดความสุขจากคำสอน เมื่อผู้เป็นศิษย์กระหาย จะได้เอาเงินมาใส่ ตัวเองก็จะได้คายความรู้มาให้อีกหน่อย สำหรับลูกศิษย์ที่ไม่มีเงิน ก็ไม่มีวันได้รับอะไร ต้องเข้าใจนะ ตู้ขายน้ำอัดลมไม่ใช่คน ไม่มีหัวใจไม่กรุณา ไม่เมตตา อย่างที่แปะไว้ที่ตู้หรอก มีเงินใส่ก่อน เมตตาจะไหลมาทีละกระป๋อง

ที่จริงแล้ว บางทีคนที่เป็นตู้ขายน้ำอัดลม ก็กำลังหาเงินเพื่อไปใส่ตู้อื่นเหมือนกัน ต่างตกเป็นเหยื่อ ของความหลงตนเอง ติดสมมติ ทั้งสิ้น ในตัวกลวงเปล่า มีแต่ป้ายโฆษณาที่ใส่สีสรร สวยงามแต่ไม่มีประโยชน์ รสชาดแปลกดีเมื่อแรกลิ้ม แต่กินนานๆไป จะป่วยหนัก เหมือนกินน้ำอัดลมนั่นแหละ

คิดอยู่เพลินๆ ตัวเล็ก ก็บอกว่า “ป๊า พรุ่งนี้ อย่าลืมซื้อ …. มาให้ด้วยนะ “

เออ…แล้ว ป๊าจะไปหาตู้ขายน้ำอัดลมที่ไหน หนอ แถวนี้หายากอยู่ ในเมืองคงจะมีเยอะ เดินกันเกลื่อนถนน เกลื่อนห้างเลย จบ..

 

Author: pheonix
• Thursday, March 12th, 2009
 

Goal Attainment Scaling

วัตถุประสงค์ที่สำคัญของ palliative care ก็คือ "คุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดเท่าที่เป็นไปได้" ความท้าทายของเรื่องนี้มีหลายด้าน แต่สิ่งหนึ่งที่ดูเหมือนจะเป็นความท้าทายขั้นพื้นฐานของเรื่องนี้เลยก็คือ "ในบรรดาคนไข้ที่กำลังสูญเสียหน้าที่ของอวัยวะต่างๆไปทุกทีนั้น คุณภาพชีวิตจะมาจากไหน?"

อาจจะเป็นคำตอบที่มาจากเรื่อง Salutogenesis (สุขภาวะกำเนิด) คนเรามีความสุขจากอะไร?

คุณภาพชีวิตมาจากหลายๆมิติ หลายๆด้าน และแต่ละมิติแต่ละด้านก็ส่งผลกระทบหากันและกัน เป็นความลำบากทีเดียว ที่เราจะนำเอาอะไรอย่างใดอย่างหนึ่งด้านเดียวมาใช้ แต่จากการที่แต่ละด้านมีผลกระทบถึงกัน บางครั้งเราก็พบว่า การที่เรา "ทำได้ ช่วยได้" ในบางมิติ เรากำลัง empower ส่วนที่เหลืออยู่ให้ทำงานหรืออยู่ด้วยดีได้นานขึ้น หรือชะลอความชำรุด บรรเทาความทุกข์ลงไปได้

palliative care โดยเป้าประสงค์ จึงเป็น multidisciplinary care อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

จากที่ผมได้เล่ามา จะเห็นว่ากิจกรรมหลักที่ทุกที่ต้องมี คือ multidisciplinary case discussion ที่แต่ละสหสาขาอาชีพ นำเอาความเห็นตามความรู้ ทักษะของสายอาชีพของตน นำมาประกอบเป็นตัวคนไข้และครอบครัวที่เป็นสามมิติ มีชีวิตชีวา ทำให้เราเข้าใจและสามารถช่วยคนไข้ได้ดีมากขึ้น เราเข้าใจในพฤติกรรม ในความคิด ในความรู้สึก เข้าใจในข้อจำกัด เข้าใจในจุดแข็งและแหล่งกำลังที่มาของคนไข้ ทำให้แผนการในการช่วยเหลือของเราเป็นไปได้อย่างสมบูรณ์ หรือใกล้เคียงความสมบูรณ์มากที่สุด

สำหรับวันนี้ ผมจะขอเล่าถึงงานอีกมิติหนึ่ง ที่ทุก palliative care centre หรือ hospice หรือโรงพยาบาลจะต้องมี คือ งานกายภาพบำบัด (physiotherapy)

more…

Author: pheonix
• Wednesday, March 11th, 2009
 

CanTeen

บ่ายวันศุกร์ที่ Calvary Hospital จะมี programme Forum ที่จะเชิญแขกที่น่าสนใจมาพูดให้ฟังประมาณ 1 ชั่วโมง ผมก็ไปปรากฏกายเป็นคนแรกตามประสาคนตื่นเต้น เขาเลี้ยงขนมเค้กด้วย (เค้กชอกโกแล็ตที่นี่อร่อยมาก เข้มข้น ผสมโกโก้ลงไปอย่างไม่เกรงหน้าอินทร์หน้าพรหม!!) ตอนผมเข้าไปมีคนแค่ 2 คน คือเจน (คนจัด) และอีกหนุ่มตัวเบ่อเริ่มเทิ่ม เจนแนะนำให้ผมรู้จักว่านี่คือเบนจาก CanTeen

ตอนผมได้ยินครั้งแรก ผมก็สับสนเล็กน้อย เข้าใจว่าเป็นเด็กส่งอาหารว่าง (canteen) ทำไมแนะนำตัวเป็นทางการหว่า พอคุยกับเบนได้อีกสองสามคำ และเริ่มมีคนเข้ามาเพิ่ม เห็นเจนแนะนำเบนทุกคน ก็เข้าใจทันทีว่าตูช่างเชยสุดขีด ไปเข้าใจว่าวิทยากรเป็นเด็กส่งอาหารซะแล้่ว ดีที่เราไม่ชมว่าขนมอร่อยดี!!!

more…

Author: pheonix
• Monday, March 09th, 2009

Motor Neurone Diseases

ใน palliative care คนไข้ประมาณ​70-90% เป็นโรคมะเร็ง แต่ก็มีโรคอื่นๆที่เข้ามาใช้บริการด้วย มีความยากง่ายต่างกันไป โรคมะเร็งนับว่ามีความซับซ้อนในตัวเองค่อนข้างมาก มีช่วงที่อาการจะขึ้นๆลงๆ มีความหวังสลับท้อแท้ มีช่วงทรุด และมีช่วงที่สู้ การรักษาก็ต้องอาศัยสหสาขามาร่วมมือกัน ในบรรดาโรคที่มีความซับซ้อนและยังต้องการการสนัยสนุนช่วยเหลืออีกเยอะ และอาจจะกลายเป็น subspecialty ภายใน palliative care ก็ได้แก่ palliative care ในเด็ก และ กลุ่มโรค motor neurone diseases


Motor Neurone Diseases (MND) เป็น กลุ่มโรคที่ทำลายเซลประสาทที่ควบคุมเกี่ยวกับเรื่องการเคลื่อนไหวของกล้าม เนื้อทุกชนิดในร่างกาย ในอเมริกามักจะใช้ term Amyotropic Lateral Sclerosis (ALS) มากกว่า อย่่าไปสับสนกับโรค ADL (adrenoleukodystrophy) จากภาพยนต์ที่โด่งดังเรื่อง Lorenzo’s oil ที่ นิก โนลเต และซูซาน ซาแรนดอลแสดงได้อย่างซาบซึ้งประทับใจ เพราะโรค ALD นั้นพบน้อยกว่า และมีพยาธิสรีระอยู่ที่เยื่อไขมันหุ้มประสาท (myelin sheath) ส่วน MND พยาธิสรีระจะอยู่ที่เซลประสาทมอเตอร์

เมื่อ เซลที่คุมกล้ามเนื้อถูกทำลาย ส่งผลทำให้เกิดความผิดปกติของกล้ามเนื้อส่วนที่เลี้ยงโดยเซลนี้ อาจจะเกิดอาการเกร็งกระตุก หรืออ่อนยวบไม่มีแรงเลย มักจะเริ่มอาการในช่วงอายุ 50-70 ปี ที่บางคนอาจจะนึกว่าเป็นจากอายุมากลง เลยไม่ค่อยมีแรง แต่โรคจะค่อยๆลุกลามเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ มีผลต่อการเดิน การยืน นั่ง เคี้ยวอาหาร กลืนอาหาร ไปจนถึงการหายใจเพราะกระบังลมหยุดทำงาน

ณ ขณะนี้ ยังไม่มียารักษาโรคนี้ และคนไข้ก็จะมีอาการกำเริบมากขึ้นไปเรื่อยๆ ในปัจจุบัน การดูแล MND เป็นอีกเรื่องหนึ่งที่ palliative care เข้ามามีบทบาท และเรามีความรู้ ทักษะ และความสามารถในการช่วยเหลือคนไข้ในระยะต่างๆ ให้มีคุณภาพชีวิตให้มากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ และมีการศึกษาวิจัยค้นคว้าวิธีการดูแลรักษาโรคนี้อย่างกว้างขวางทั่วโลก

เนื่องจากโรคนี้จะมีพยาธิที่กล้ามเนื้อ ดังนั้นความรู้สึก อารมณ์ต่างๆไม่ได้ถูกกระทบไปด้วยจากพยาธิสภาพโดยตรง แต่โดยทางอ้อมแล้ว คนไข้จะค่อยๆเห็นความเสื่อมของกล้ามเนื้อของตนเองค่อยๆเป็นมากขึ้น การที่ต้องเผชิญเหตุการณ์เช่นนี้ เป็นความยากลำบาก และต้องการอาศัยความช่วยเหลือ กำลังใจ ประกอบกับวิชาการแพทย์ที่ก้าวหน้าอย่างมาก ร่วมมือกันในการประคับประคองอาการ ให้ผู้ป่วยยังคงมีความสามารถอยู่ได้อย่างมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดเท่าที่ เป็นไปได้

case ที่ 1 โจเซฟิน

แฟรงค์กับผมมาราวน์ใน ward ที่มีคนไข้ motor neurone diseases ซึ่งเป็นกรณีที่ท้าทายในการดูแลค่อนข้างมาก แฟรงค์บอกผมก่อนล่วงหน้าว่า case นี้ไม่ธรรมดา

more…

Author: pheonix
• Monday, March 09th, 2009

How’s your spirit?

เมื่อหมอแฟรงค์ เบรนแนน ซักถามเรื่องกลุ่มอาการปวด การนอน การหายใจ การกิน การกลืน การขับถ่าย และการเคลื่อนไหวไปมาของร่างกายเสร็จ สิ่งหนึ่งที่จะทำเป็นประจำ (รวมทั้งหมอ palliative care คนอื่นๆด้วย แทบจะเรียกว่าเป็นสูตรสำเร็จ) คือขอดูลิ้นคนไข้ ("stick out your tongue for me" หรือ "show me your tongue")

คล้ายๆ กับซิงแสจีน การดูลิ้นสามารถบอกสภาวะทางสุขภาพได้หลายอย่างทีเดียว ดูสีลิ้น พอจะบอกความซีด หรือความมีเลือดของคนไข้ได้ ดูความชุ่มชื้นของเยื่อบุช่องปากบอกสภาวะการขาดน้ำได้ ถ้าคนไข้กินน้ำไม่พอ หรือสูญเสียน้ำมาก และดูว่ามีเชื้อราในปากหรือไม่

คน ไข้ palliative care หลายคน ในระยะท้ายๆ เพื่อควบคุมอาการอาจจะได้รับยา steroid ที่ใช้กันบ่อยๆก็คือ dexamethasone subcutaneous (ฉีดใต้ผิวหนัง) ยาสเตียรอยด์มีประโยชน์หลายอย่าง แต่ก็มีผลข้างเคียงเยอะ เช่นหน้าบวม น้ำหนักเพิ่ม เบาหวาน น้ำคั่ง ผิวหนังอักเสบ กัดกระเพาะ คนไข้ที่ได้ยาสเตียรอยด์ทุกคนใน palliative care จะได้ยา proton-pumn inhibitor ด้วยเสมอ เพื่อลดกรดในกระเพาะ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนเช่นเลือดออกในกระเพาะอาหาร

ที่ เราไม่อยากให้เกิดอีกประการคือ เชื้อราในปาก ในคนไข้ที่ภูมิคุ้มกันต่ำ ได้ยากดภูมิคุ้มกัน เช่น ยาเคมีบำบัด ถ้าคนไข้ดูแลสุขภาพช่องปากไม่เพียงพอ สักประเดี๋ยวก็จะมีปื้นขาวๆขึ้น จาก candida บางทีทำให้มีอาการอักเสบและกลืนเจ็บ (odynophagia) กินอาหารไม่ได้ ทุกข์ระทมมากขึ้น บางคนอ้าปากปุ๊บเห็นขาวปื้นเป็นทางลงไปถึงหลอดอาหารข่้างหลังเลย เวลากลืนก็จะเจ็บ (แตกต่างจากพวกมะเร็งหลอดอาหารที่จะ "กลืนติด" แต่ไม่เจ็บ)

การดูช่องปากและดูลิ้นจึงมีประโยชน์มาก คนไข้ palliative care จะต้องดูแลเรื่องการขับถ่ายด้วย เพราะส่วนใหญ่จะได้ยามอร์ฟีนอยู่ ซึ่งผลข้างเคียงที่คนไข้แทบจะไม่มีการปรับตัวจากการได้ยามอร์ฟีนเลยก็คือ เรื่องท้องผูก เราอยากให้คนไข้ได้ขับถ่ายประมาณอาทิตย์ละ 2-3 ครั้ง เป็นอย่างน้อย เพราะถัานานกว่านั้น อุจจาระจะแข็งมาก ถ่ายอาจจะเจ็บหรีือเกิดแผลที่ทวารหนัก หรือยิ่งไปกว่านั้น อาจจะมีอาการลำไส้อุดตันขึ้นมา ได้แก่ เริ่มมีอาการคลื่นไส้ (คนไข้ palliative care มีอาการคลื่นไส้ได้จากหลายสาเหตุมาก) อาเจียน ปวดท้อง คลำท้องดูอาจจะได้ก้อนอุจจาระเป็นลำแข็ง ดังนั้นคนไข้มักจะได้ยาระบายอ่อนๆทานทุกคน

พอถามเรื่องพวกนี้จบ แฟรงค์ก็จะเริ่มประเมินเรื่อง psychosocial และ spirituality ปกติแฟรงค์จะเริ่มจากพูดว่า "เออ… เราถามเกี่ยวกับเรื่องอาการทางกายมาเยอะแล้ว แล้วเรื่องอื่นๆล่ะ รู้สึกยังไงบ้าง?" คนไข้ก็จะเริ่มพูดออกมา เรื่องของอารมณ์ ความรู้สึก เรื่องครอบครัว เรื่องที่เป็นห่วง ฯลฯ แฟรงค์ก็จะนั่งฟังอย่างตั้งใจ เมื่อไรคนไข้เริ่มตำหนิตนเอง แฟรงค์จะขัดนิดนึงทันทีว่าไม่น่่าจะเป็นความผิดของคนไข้ สุดท้ายแฟรงค์จะถามว่า "How’s your spirit?" ซึ่งคำนี้ ผมคิดว่่าในภาษาอังกฤษมีมิติที่แตกต่างกันสำหรับแต่ละคน และเป็นกลางๆดี บางคนก็จะตอบในเชิงว่า "อารมณ์ยังดี mood OK อะไรทำนองนั้น" หรือบางคนก็จะเริ่มสะท้อนอะไรที่ลึกไปกว่านั้น แล้วแต่ แต่เป็นคำถามกลางๆที่คนไข้จะเลือกตอบได้เยอะ

more…

Author: pheonix
• Monday, March 09th, 2009

We may never know

สองวันแรกที่ Calvary ผมได้ราวน์กับแฟรงค์ เบรนแนน palliative care consultant ของที่ Calvary (และที่ Sutherland hospital และที่ St. George hospital) ในความรู้สึกของผม แฟรงค์เป็นหมอที่มหัศจรรย์มาก มีกำลังภายในล้ำลึก ทำงานไม่เหน็ดเหนื่อย ทั้งๆที่งานนั้นมีบรรยากาศเศร้าหมอง และเศร้าซึมมาประกอบฉาก เกือบจะตลอดเวลา หลังจากเราได้อยู่ด้วยกันประมาณ 2-3 วัน ก็พบบุคลิกหลายๆอย่างที่ประกอบกันเป็นแฟรงค์ ประการแรก แฟรงค์ค่อนข้างคล้ายกับหมออีกคนที่ผมรู้จัก คือ David Currow ที่เป็นประธาน palliative care ของออสเตรเลีย ณ ขณะนี้ ผมได้เจอกับ David Currow ตอนที่เขามาสอน intensive course ที่ประเทศสิงค์โปร์สองครั้งๆละสองอาทิตย์ David เป็นคนที่ฉลาดมาก และสามารถใช้ evidence-based medicine มาประกอบการทำงานได้อย่างน่าทึ่ง เขาเป็น editor และ research manager ของโครงการวิจัยทาง palliative care ในออสเตรเลีย ฉะนั้นหน้าที่หนึ่ีงก็คืออ่านๆๆๆ โครงการและ journals ที่ตีพิมพ์ ทำการ appraise journal และพิจารณาว่ารายงานชิ้นไหนที่ควรจะนำไปใช้ต่อ หรือทำวิจัยต่อ ส่วนแฟรงค์เป็นหมอที่มีความรู้ลึกซึ้งด้าน symptom control ของคนไข้ palliative care เป็นอย่างดี ทั้ง cancer และ non-cancer patients เลยทีเดียว

เวลาแฟรงค์ราวน์ ก็จะสัมภาษณ์คนไข้แต่ละคนได้อย่างน่าดู แฟรงค์จะเข้าไปหาคนไข้ และทักทาย แนะนำตัวเอง (ถ้าเจอเป็นครั้งแรก หรือเมื่อคิดว่าคนไข้อาจจะงง และจำไม่ได้ เป็นเหตุการณ์ที่พบเป็นปกติใน hospice) และแนะนำผมว่าเป็นหมอมาจากเมืองไทย มาดูงานที่ออสเตรเลีย แฟรงค์จะนั่งลงที่เก้าอี้ข้างเตียงของคนไข้เสมอ เพื่อให้ระดับสายตาอยู่ในระดับที่ใกล้เคียงกัน (นี่ เป็น bed-side manner ระดับตาม textbook ทีเดียว ที่ผมเห็นคนทำตามอย่างเรียบร้อย ประเด็นหนึ่งก็คือ เตียงคนไข้ที่นี่ค่อนข้างเตี้ยกว่าเตียงที่เมืองไทย ที่เมืองไทยถ้าเรานั่งที่เก้าอี้ข้างเตียง ปรากฏว่าบางทีเราจะอยู่ต่ำกว่าศีรษะของคนไข้มากเลย ทำให้เราต้องยืนคุยกับคนไข้แทน และถ้าคนไข้ลุกนั่งไม่ได้ ก็จะกลายเป็นเรามองลงไปหาคนไข้ที่เตียง)

แฟรงค์จะประเมินกลุ่มอาการคนไข้เป็นระบบเสมอ (ถ้าคนไข้ไม่ได้ complain เรื่องอะไรมาก่อน ซึ่งเราก็จะไปสัมภาษณ์เรื่องนั้นแทน) เริ่มต้นจากถามคนไข้ว่า "How are you today?" "How do you feel?" "Do you feel any pain?"

more…