Archive for the Category » จิตตปัญญาเวชศึกษา «

Wednesday, February 16th, 2011 | Author: phoenix

อภัยทาน No Fear

วันนี้ผมมีโอกาสไปฟังกิจกรรม palliative care round ทำโดยแพทย์ใช้ทุนและแพทย์ประจำบ้านภาควิชาหู คอ จมูก โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ที่ ม.อ.นี่เอง เป็นกรณีศึกษาที่น่าสนใจมากพอสมควร และมากไปกว่านั้นก็คือ หลังทำ ผมก็รู้สึกดีมากและภาคภูมิใจในสิ่งที่น้องๆหมอ พยาบาลประจำหอผู้ป่วย และแทบจะทุกคนที่เกี่ยวข้อง ได้เข้ามาร่วมมีปฏิสัมพันธ์กันอย่างสวยงาม น่าประทับใจ แม้กระทั่งน้องนักศึกษาแพทย์ที่เข้ามานั่งฟังและร่วมตอบคำถาม สะท้อนความรู้สึกในงานนี้ด้วย

Synopsis: ผู้ ป่วยชายหนุ่ม เป็นมะเร็งบริเวณศีรษะและลำคอ รักษามาประมาณ 2 ปี ได้รับการฉายแสงหลังผ่าตัด หลังจากนั้นก็มาด้วยเรื่องการกลับเป็นใหม่ มีการแพร่กระจายของมะเร็งทั่วร่างกาย ไปตับ ไปกระดูก มีอาการปวดมากระดับ 10/10 (มากที่สุด)

profile: ผู้ ป่วยเป็นคนก้าวร้าวโดยนิสัย พูดจาไม่สุภาพ ขึ้นภาษาหยาบคายกับคนรอบข้างเมื่อไม่พอใจ ประวัติเคยใช้กำลังรุนแรงทำร้ายร่างกายและชีวิตคนมาก่อนหลายคน

disclaimer: ประวัติ รายละเอียด ถูกเปลี่ยนแปลงเพื่อการปกปิดเป็นความลับของตัวคนไข้ บางเรื่องมาจากคนไข้มากกว่าหนึ่งคน

เมื่อคนไข้รายนี้มานอน รพ.ในช่วงก่อนหน้านี้ ตอนนั้นเราก็เริ่มทราบแล้วว่าคนไข้ได้เข้ามาสู่ระยะลุกลาม จากการที่มะเร็งมีการลุกลามเยอะและเร็ว ตอนแรกๆคนไข้ก็ทำใจไม่ได้ โกรธ อยากทำร้ายหมอ ทำร้ายคนอื่นๆ เพราะไม่สามารถยอมรับได้ แต่ด้วยความรักที่ได้จากพี่พยาบาลหน่วยรังสีรักษา แกก็ค่อยๆปรับตัว และยอมทำตามคำแนะนำต่างๆ แต่ก็ยังคงมีการแสดงความรุนแรงทั้งทางภาษาและกิริยากับหมอและพยาบาลคนอื่นๆ ในหอผู้ป่วย เรียกว่าน้องพยาบาลเด็กๆบางคนก็ถึงกับกลัวก็มี พี่ๆหลายๆคนก็เริ่มระอากับความสัมพันธ์ที่ไม่ไปด้วยดีนัก

แพทย์ประจำบ้านผู้เป็นตัวคุมกิจกรรมวิชาการครั้งนี้ค่อนข้างมืออาชีพมาก ทีเดียว จับประเด็นและแจกจ่ายการสะท้อน การตอบคำถามไปยังทุกๆคนในห้องประชุมได้อย่างลื่นไหล กระชับ และได้เนื้อหาตรงประเด็นดีมาก ในช่วงแรกเราก็คุยกันเรื่องการควบคุมอาการต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการปวด

case นี้จะซับซ้อนเพราะคนไข้มีมะเร็งกระจายไปตับเยอะ มีอาการตับวาย ท้องมาน และดีซ่าน มีผลกระทบต่อยามอร์ฟีน ทั้งด้านการดูดซึมและการปรับขนาดยา คนไข้เคยได้รับยาทานมามากแต่ไม่ได้ผล ที่สุด เราต้องให้ฉีดมอร์ฟีนและเฟนตานิล (ยามอร์ฟีนอีกชนิด แรงกว่า 10 เท่า) ก็ยังคุมได้ไม่ดีนัก พอจะเพิ่มก็กลัวว่าจะเกิด secondary effects จากยา คือการกดการหายใจ

ตามทฤษฎี เรามักจะบอกว่าถ้าคนไข้ยังมีความปวดอยู่ ศูนย์หายใจไม่น่าจะถูกกด นั่นคือเราน่าจะเพ่ิมขนาดยามอร์ฟีนขึ้นไปได้เรื่อยๆ เพราะมอร์ฟีนไม่มีขนาดเพดาน (หมายความว่า เราเพิ่มขนาดเท่าไหร่ ฤทธิ์แก้ปวดก็เพิ่มขึ้นเท่านั้น ยาบางชนิดเมื่อเพิ่มขนาดถึงจุดหนึ่ง ถึงเพ่ิมต่อไปอีก ก็ไม่เพิ่มฤทธิ์การรักษา) แต่ตรงนี้ก็น่าเห็นใจน้องๆหมอ เพราะคนที่ดูแล case ทั่วๆไป จะไม่คุ้นกับคนไข้ palliative care มะเร็งระยะสุดท้ายที่เป็นปวดเรื้อรัง ที่จะต้องการขนาดยาสูงกว่าคนทั่วๆไปได้ถึง 10-20 เท่าก็มี

Spiritual Pain

อาจารย์จิตเวชของ ม.อ.จะเน้นแล้วเน้นอีกว่า pain นั้นเป็น subjective symptoms ซึ่งไม่ได้มาจากกายอย่างเดียว มีทั้ง emotion และ pain จากมิติอื่นๆ อาทิ สังคม อารมณ์ จิตวิญญาณ ทั้งหมดไม่มีศูนย์ประสาทของตนเอง แต่อาจจะแสดงออกมาด้วยอาการเจ็บปวดทรมานแสนสาหัสได้เช่นเดียวกัน

ใน case นี้ก็เช่นกัน เนื่องจากประวัติผู้ป่วยนั้น ได้ใช้ชีิวิตผ่านมาเยอะ ค่อนไปในทางที่ไม่ดี มาถึงตอนนี้ก็มีอาการ และอาการแสดงต่างๆออกมาจนคนที่ดูแลอาจจะใจไม่ค่อยดีได้เยอะทีเดียว เห็นคนตาย (ที่แกเคยไปทำอะไรไว้) จะมาทำร้าย เห็นคนจะลากตัวแกไปข่มขืน ด้วยกรรมต่างๆที่เคยทำประเดประดังมาหลอกหลอน เรื่องหลายๆเรื่องแกไม่ได้เล่าออกมาตรงๆ แต่จากอาการ คำพูด นั้นเราพอประติดประต่อกันออกมา

แกต้องการจะหาลูก ซึ่งเกิดจากภรรยาคนแรก ปัญหาก็คือตอนที่ภรรยาคนนี้ตั้งครรภ์ แกได้ทิ้งไปก่อนที่จะคลอด ลูกที่เกิดจึงไม่เคยทราบถึงการมีอยู่ของแกเลยด้วยซ้ำ ตอนนี้ลูกคนนี้อายุได้ 15 ปีแล้ว ก็ไม่ทราบด้วยซ้ำไปว่ามีแกอยู่เป็นพ่อ ภายหลังทีมพยาบาลของเราพอได้ทราบเรื่องราวทั้งหมดว่าเป็นเช่นไร จึงได้ counselling แก จนแกตัดสินใจด้วยตนเองว่า อย่าให้ลูกทราบว่ามีพ่ออย่างแกน่าจะเป็นสิ่งที่ดีที่สุด

ครอบครัวที่มีอยู่ก็ไม่ได้สนิทมากนัก แต่จะมีข้อขัดแย้งบ้าง แต่ความน่ารักของคนไทยที่แสดงออกมาในช่วงระยะนี้ก็คือ การถือเป็นวาระแห่งการให้และขออโหสิกรรม

“ภัย” ภย แปลว่า ความกลัว หรือสิ่งที่น่ากลัว เป็นคำแสดงสถานะของอารมณ์ที่เป็นอารมณ์พื้นฐานที่สุดประการหนึ่งของมนุษย์

ความ กลัวรับรู้ได้ที่สมอง thalamus ซึ่งเชื่อมโยงระหว่างก้านสมอง (สมองส่วนดึกดำบรรพ์ สมองเพื่อการ “อยู่รอด”) สมองชั้นกลาง (สมองอารมณ์อื่นๆทั้งหมด สมองเพื่อการ “อยู่ร่วม”) และสมองส่วนหน้า (สมอง “เพื่ออยู่อย่างมีความหมาย”) ดังนั้นความกลัวจึงมาจากหลากหลายระดับ ตั้งแต่อะไรก็ตามที่คุกคามต่อชีวิต ต่อกาย ต่อความเจ็บปวด หรืออะไรที่คุกคามฐานอารมณ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งมนุษย์ที่เป็นสัตว์สังคม อะไรที่คุกคามหรือทำให้เกิดความรู้สึกโดดเดี่ยว เปล่าเปลี่ยว ไม่ถูกยอมรับ หรืออะไรที่คุกคามฐานคิดจินตนาการ ได้แก่การทำลาย “ความหมายว่าเราคือใคร” หรือ “ทำไมเราจึงสำคัญ” ทั้งสามระดับก็จะออกมาเป็นความกลัวทั้งสิ้น

“อภัย” หรือ no fear จึงเป็นธรรมะที่ปฏิบัติยาก เป็นทานที่ให้ยาก ไม่เหมือนอามิสทานอื่นๆ แต่คนที่จะให้อภัยทาน จิตปัญญาต้องใคร่ครวญจนพ้นระดับการยึดติด ทั้งต่อกายเนื้อ ต่ออารมณ์ เวทนา และสัญญาต่างๆ และให้ความหมายใหม่สำหรับชีวิตที่มีอภัยทาน

ทั้งๆที่ประวัติ และความประพฤติของคนไข้เกือบตลอดเวลาที่อยู่กับเราที่ รพ.จะไม่ค่อยราบรื่น แต่น้องๆหมอและพยาบาลที่หอผู้ป่วย มีความอดทน อดกลั้น และความเป็นมืออาชีพที่น่าเคารพเลื่อมใสมาก จนภายหลังชนะใจคนไข้ ความประพฤติเปลี่ยน เอ่ยปากขอโทษในสิ่งที่ทำลงไป ญาติๆก็ประทับใจ และมีความสัมพันธ์ที่ดีมากกับทีมรพ.

ในงานศพ พี่พยาบาลที่ไป ได้รับการต้อนรับอย่างอบอุ่น และเหนือความคาดหมายของบรรดาญาติ แต่แท้ที่จริงแล้ว คนไข้รายนี้แทบจะเรียกได้ว่าถูกส่งมาสอนให้เราสะท้อนตนเอง ว่างานของเราคืออะไร ส่งมาทดสอบตัวเราว่าสิ่งที่เราพูดๆกันว่าเราเชื่อ เราศรัทธานั้น เราถึงขั้นนำมาปฏิบัติหรือไม่

เหนืออื่นใดก็คือ พาทีมของเราเฉียดเข้าไปในพื้นที่ “ภย” คือ “น่ากลัว” และเราต่างก็ได้ทดสอบจิตของเราว่า เราจะยอมให้จิตเราตกไปกับคนไข้ หรือเราจะมาช่วยกัน ร่่วมมือกัน ภาวนา “อภัยทาน” เพื่อปฏิบัติหน้าที่ให้สมศักดิ์ศรีแห่งวิชาชีพและความเป็นมนุษย์ของเราเอง

อนุโมทนาสำหรับทีมงานทุกคน ที่ภาควิชา ENT รังสีรักษา และผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง รวมทั้ง “ครูใหญ่” คือคนไข้รายนี้ด้วยครับ

Wednesday, February 09th, 2011 | Author: phoenix

บูชา

คนไทยเราเชื่อเรื่องสัมมาคารวะ เชื่อเรื่องสิริมงคล เรามีกิริยาประการหนึ่งที่ผมคิดเอาเองว่าเป็นอาการที่อ่อนน้อมนุ่มนวลสะท้อน ความเป็นไทยได้ดีที่สุด จะเรียกว่าเอกลักษณ์ก็ว่าได้คือ “การไหว้ การกราบ” ถึงแม้ว่าชาติอื่นๆที่ไหว้ที่กราบก็มี แต่จะเป็นเพราะความคุ้น หรืออะไรไม่รู้ ผมรู้สึกว่าไหว้แบบไทย กราบแบบไทยนั้น มันเป็นเอกลักษณ์ ที่แฝงความอ่อนหวาน อ่อนน้อม สง่างาม สวยงาม นั่นเป็นลักษณ์นอก ไม่เพียงแต่เท่านั้นยังมีลักษณ์ใน คือความถ่อมตัว จิตที่ตั้งสมาธิ สติ ความตั้งใจ ศิโรราบ การให้ความหมายชีวิต การนิยามความดี ความงาม ความจริง อยู่ในท่วงท่าอิริยาบถเมื่อเรากระทำการไหว้ การกราบ

และเมื่อเราใช้การไหว้ การกราบ ผนวกเข้ากับกิจกร